Регистр. № ______ от ____________
Дата и номер регистрации заявления
И.о. заведующего МБДОУ – детский сад
компенсирующего вида № 319
Грабельниковой Юлии Ивановне
_________________________________________
_________________________________________,
ФИО родителя (законного представителя) полностью
проживающего по адресу:___________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
___________________________________
___________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки)
Контактные телефоны, e-mail:________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего (ю) сына (дочь) ___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка)
________________________________________________________________________________
(дата рождения, реквизиты свидетельства о рождении ребенка)
_______________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
в МБДОУ – детский сад компенсирующего вида № 319 в группу для детей в возрасте от
_____ до ____ лет
с «_____» ________________ 20___г. и принять с «_____»
_________________ 20____г. на обучение по Адаптированной основной образовательной
программе
дошкольного
образования
в
группе_________________________________________________
(группе общеразвивающей направленности/группе компенсирующей направленности/группе оздоровительной направленности/группе
комбинированной направленности/семейной группе общеразвивающей направленности)
в режиме пребывания_____________________________________________________________
(полного дня/кратковременного)
Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и
воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
или абилитации инвалида _________________________________________________________
СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЯХ) РЕБЕНКА:
МАТЬ:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))
_______________________________________________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
ОТЕЦ:
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))
________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, контактный телефон)
С Федеральным законом № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»
(ст. 1, 2, 43, 44, 45, 54, 55, 64, 65), постановлением Администрации города
Екатеринбурга от 18.03.2015 года № 689 «О закреплении территорий муниципального
образования
«город
Екатеринбурга»
за
муниципальными
дошкольными
образовательными организациями», с Постановлением Администрации города
Екатеринбурга от 23.01.2018 года № 123 «О внесении изменений в Постановление
Администрации города Екатеринбурга от 18.03.2015 года № 689 «О закреплении
территорий муниципального образования «город Екатеринбурга» за муниципальными
дошкольными образовательными
организациями»,
Уставом,
лицензией на
осуществление
образовательной
деятельности,
образовательной
программой
дошкольного образования, и другими документами, регламентирующими организацию
и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников
ознакомлен(а).
______________ ____________________ __________________________________
(дата)
(подпись)
(Фамилия И.О.)
На основании статей 14 и 44 Федерального закона Российской Федерации от
29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», даю согласие на
обучение
и
воспитание
моего
несовершеннолетнего
ребенка
на
_______________________ языке; на получение образования на родном языке из числа
языков народов Российской Федерации: __________________________.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует
до даты подачи мной заявления об отзыве.
_________________
____________________ ______________________________
(дата)
(подпись)
(Фамилия И.О.)
Я,________________________________________________________________________
даю бессрочное согласие (до его отзыва мною) на использование и обработку персональных
данных моих и моего ребенка по технологиям обработки документов, существующих в
органах местного самоуправления, с целью получения услуги по зачислению, образованию,
присмотру и уходу за ребенком в следующем объеме: Ф.И.О.; дата рождения; адрес места
жительства; серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность; информация
о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций); сведения, подтверждающие
особый социальный статус. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется
на основании моего заявления, поданного в органы местного самоуправления.
__________________________
_________________________________________
(дата)
(подпись)
(Фамилия И.О.)
Я,_______________________________________________________________________
доверяю забирать моего (ю) сына (дочь) из МБДОУ – детский сад компенсирующего вида
№ 319:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), родство, контактный телефон)
__________________
(дата)
_____________________________________________
(подпись)
(Фамилия И.О.)
