г. Екатеринбург
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад компенсирующего вида № 319
620098, г. Екатеринбург, ул. Коммунистическая, 51, телефон 320-70-59 / факс 321-63-00
e-mail: mdou319@eduekb.ru

УТВЕРЖДЕНО:
Заведующий МБДОУ - детский сад
компенсирующего вида № 319
_____________Ю.И. Грабельникова
Приказ № ____________________

ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ С
ВОСПИТАННИКАМИ ВО ВРЕМЯ ПРЕБЫВАНИЯ В
МУНИЦИПАЛЬНОМ БЮДЖЕТНОМ ДОШКОЛЬНОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ –
ДЕТСКОМ САДУ КОМПЕНСИРУЮЩЕГО ВИДА № 319

Принято на педагогическом совете
Протокол от «__»________2021г. №__

Екатеринбург, 2021

1. Общие положения
1.1 Настоящее Положение о порядке расследования и учета несчастных случаев с
воспитанниками (далее – Положение) вовремя пребывания в Муниципальном бюджетном
дошкольном образовательном учреждении – детском саду компенсирующего вида № 319
(далее – МБДОУ), устанавливает правила проведения расследования, оформления и учета
несчастных случаев, происшедших с воспитанниками, во время пребывания в МБДОУ,
Учредителем которого является Департамент образования Администрации г. Екатеринбурга
(далее – Учредитель), в результате которых воспитанниками были получены повреждения
здоровья (телесные повреждения (травмы), либо повлекших смерть воспитанника (далее –
несчастный случай), в том числе:
- нанесенные другим лицом;
- острое отравление;
- тепловой удар;
- ожог;
- обморожение;
- утопление;
- поражение электрическим током, молнией, излучением;
- укусы и другие телесные повреждения, нанесенные животными и насекомыми, а также
полученные в результате контакта с растениями;
- повреждения здоровья в следствии взрывов, аварий (в том числе в дорожно- транспортных
происшествиях), разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и
других чрезвычайных обстоятельств, иные повреждения здоровья, обусловленные
воздействием внешних факторов).
1.2 Настоящее Положение разработано в соответствии:
1) Федеральным законом от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об Образовании в Российской
Федерации»;
2) Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 27.06.2017 № 602
«Об утверждении Порядка расследования и учета несчастных случаев с обучающимися во
время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность».
1.3 Расследованию и учету подлежат несчастные случаи, повлекшие за собой временную или
стойкую утрату трудоспособности, здоровья в соответствии с медицинским заключением и,
как следствие, освобождение от занятий не менее чем на один день, либо смерть
воспитанника, если указанные несчастные случаи произошли:
- во время занятий и мероприятий, связанных с освоением образовательных программ
дошкольного образования, во время установленных перерывов между занятиями
(мероприятиями), проводимыми как на территории и объектах МБДОУ, так и за ее пределами,
в соответствии с образовательным планом МБДОУ, а также до начала и после окончания
занятий (мероприятий), время которых определены правилами внутреннего распорядка
воспитанников, графиком работы МБДОУ и другими локальными нормативными актами
МБДОУ;
- во время занятий по физической культуре в соответствии с образовательным планом
МБДОУ;
- при проведении внеаудиторных, вне групповых и других мероприятий в выходные,
праздничные и каникулярные дни, если эти мероприятия организовывались и проводились
непосредственно МБДОУ;
- при проведении спортивных мероприятий, тренировок, оздоровительных мероприятий,
экскурсий, походов, экспедиций и других мероприятий, организованных МБДОУ;
- при организованном по приказу заведующего МБДОУ, следовании воспитанников к месту
проведения занятий или мероприятий и обратно на транспортном средстве, предоставленном
заведующим МБДОУ общественном или служебном транспорте, или пешком;
- при осуществлении иных действий воспитанниками, обусловленных Уставом МБДОУ, или

правилами внутреннего распорядка либо совершаемых в интересах МБДОУ, в целях
сохранения жизни и здоровья воспитанников, в том числе действий, направленных на
предотвращение катастрофы, аварии или иных чрезвычайных обстоятельств либо при
выполнении работ по ликвидации их последствий.
1.4 О несчастном случае, происшедшем с воспитанником, пострадавшему или очевидцу
несчастного случая следует известить лицо, непосредственно проводившее занятие
(мероприятие).
1.5 Лицо, непосредственно проводившее занятие (мероприятие), во время которого произошло
несчастный случай с воспитанником, обязано немедленно сообщить о несчастном случае
заведующему МБДОУ.
1.6 Контроль за своевременным расследованием и учетом несчастных случаев с
воспитанниками в МБДОУ, а также выполнением мероприятий по устранению причин,
вызвавших несчастный случай, обеспечивает Учредитель МБДОУ.
2 Действия заведующего МБДОУ при несчастном случае с воспитанником
2.1 Заведующий МБДОУ, при наступлении несчастного случая обязан:
- немедленно организовать оказание первой помощи пострадавшему и, при необходимости,
доставку его в медицинскую организацию;
- принять неотложные меры по предотвращению чрезвычайной ситуации, в том числе
аварийной ситуации и воздействия травмирующих факторов на других лиц;
- принять меры по фиксированию до начала расследования несчастного случая обстановки,
какой она была на момент происшествия (составить схемы, провести фотографирование или
видеосъемку, осуществить другие мероприятия), если это не угрожает жизни и здоровью
других лиц и не ведет к катастрофе аварии или возникновению иных чрезвычайных
обстоятельств;
- принять меры к устранению причин, вызвавших несчастный случай;
- проинформировать о несчастном случае с воспитанником Учредителя, а также родителей
(законных представителей);
- принять иные необходимые меры по организации и обеспечению надлежащего и
своевременного расследования несчастного случая и оформлению материалов расследования.
2.2 При групповом несчастном случае (происшедшем с двумя воспитанниками и более,
независимо от степени тяжести полученных повреждений здоровья), несчастном случае, в
результате которого воспитанник получил тяжелые повреждения здоровья (далее
- тяжелый несчастный случай) или несчастном случае со смертельным исходом заведующий
МБДОУ в течение суток с момента, как стало известно о происшедшем соответствующем
несчастном случае, направить сообщение о несчастном случае (Приложение №1) (далее –
сообщение) по телефону, электронной почте, а также посредством иных доступных видов
связи:
1) в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации;
2) родителям (законным представителям) пострадавшего;
3) Учредителю.
3 Организация расследования несчастного случая с воспитанником МБДОУ
3.1 При расследовании несчастного случая, в результате которого воспитанник получил
легкие повреждения здоровья, заведующим МБДОУ, незамедлительно создается комиссия по
расследованию несчастного случая в составе не менее трех человек и состав комиссии
утверждается приказом заведующего МБДОУ.
Комиссию возглавляет заведующий МБДОУ.
В состав комиссии в обязательном порядке включаются:
- специалист по охране труда или лицо, на которое заведующим МБДОУ возложены
обязанности специалиста по охране труда, прошедшее обучение по вопросам охраны труда
(далее – представитель организации);

- представитель Общего собрания работников МБДОУ.
Лица, непосредственно проводившие занятия (мероприятия) и (или) осуществлявшие
руководство за безопасным проведением данных занятий (мероприятий), во время которых
произошел несчастный случай с воспитанником, в состав комиссии не включаются.
Расследование проводится комиссией в течение трех календарных дней с момента
происшествия.
3.2 При расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая, либо
несчастного случая со смертельным исходом, комиссия по расследованию несчастного случая
создается Учредителем незамедлительно и состав комиссии утверждается распорядительным
актом Учредителя.
Комиссию возглавляет руководитель Учредителя или уполномоченное им лицо.
В состав комиссии включаются представители районного Управления образования;
представители МБДОУ (лицо на которое заведующим МБДОУ возложены обязанности
специалиста по охране труда, прошедшее обучение по вопросам охраны труда; представитель
Общего собрания работников МБДОУ).
В состав комиссии могут быть по согласованию включены представители Министерства
образования и науки Российской Федерации.
Лица, непосредственно проводившие занятия (мероприятия) и (или) осуществлявшие
руководство за безопасным проведением данных занятий (мероприятий), вовремя которых
произошел несчастный случай с воспитанником, в состав комиссии не включаются.
Расследование проводится комиссией в течение пятнадцати календарных дней с момента
происшествия.
3.3 О несчастном случае (в том числе групповом), который по прошествии времени перешел
в категорию тяжелого несчастного случая или несчастного случая со смертельным исходом,
заведующий МБДОУ, в течение трех суток после получения информации о последствиях
несчастного случая направляет сообщение:
- Учредителю;
- в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3.4 Несчастный случай, о котором не было своевременно сообщено заведующему МБДОУ
или в результате, которого утрата здоровья у воспитанника наступила не сразу, расследуется
комиссией по расследованию несчастного случаев в соответствии с квалификацией
несчастного случая по заявлению родителя (законного представителя) несовершеннолетнего
пострадавшего в течение одного месяца со дня поступления указанного заявления в МБДОУ.
Срок подачи заявления неограничен.
3.5 При необходимости проведения дополнительной поверки обстоятельств несчастного
случая срок расследования несчастного случая с воспитанником в МБДОУ, может быть
продлен приказом заведующего МБДОУ или Учредителем, утвердившим состав комиссии, с
учетом изложенных председателем комиссии причин продления, до тридцати календарных
дней.
3.6 Каждый родитель (законный представитель) несовершеннолетнего пострадавшего имеют
право на личное участие в расследовании несчастного случая (без включения в состав
комиссии), а также на ознакомление с материалами расследования несчастного случая.
4 Порядок работы комиссии при расследовании несчастного случая
с
воспитанниками
4.2 Комиссия МБДОУ по расследованию несчастного случая обязана:
4.2.1 Получить письменное объяснение от должностного лица, проводившего учебное занятие
(мероприятие), во время которого произошел несчастный случай, лица, на которое было
возложено обеспечение соблюдения безопасных условий проведения занятия (мероприятия);
4.2.2 Составить протокол опроса очевидцев несчастного случая, должностного лица,
проводившего занятие (мероприятие) в МБДОУ (приложение № 2);
4.2.3 Запросить в медицинской организации медицинское заключение о характере

полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая и степени их тяжести, а
также о возможном нахождении пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического
или токсического опьянения (далее – медицинское заключение) или заключение о причине
смерти;
4.2.4 Составить протокол осмотра места несчастного случая (приложение № 3), схема места
несчастного случая, произвести, по возможности, фотографирование или видеосъемку;
4.2.5 Изучить документы, характеризующие условия осуществления образовательной
деятельности, проводимого занятия (мероприятия);
4.2.6 Ознакомиться с инструкциями, положениями, приказами и другими актами,
устанавливающими меры, обеспечивающие безопасные условия проведения образовательной
деятельности, и ответственных за этих лиц;
4.2.7 Составить акт о расследовании несчастного случая с воспитанником (приложение №4).
4.3 По требованию комиссии заведующий МБДОУ, в необходимых для проведения
расследования случаях, за счет средств МБДОУ, обеспечивает получения от компетентных
органов экспертного заключения по результатам:
- технической экспертизы (транспортного средства, элементов и конструкций здания,
спортивного и иного инвентаря, электроприборов и оборудования, проектной документации
и другого);
- медицинской экспертизы;
- экспертизы Качества медицинской помощи;
- ветеринарно-санитарной экспертизы или иной необходимой для расследования экспертизы.
4.4 Медицинская организация, в которую доставлен несовершеннолетний пострадавший или
медицинская организация, в которую обратились родители (законные представители)
несовершеннолетнего пострадавшего в результате несчастного случая, произошедшего во
время пребывания в МБДОУ, обязана по запросу заведующего МБДОУ, выдать медицинское
заключение или заключение о причине смерти.
4.5 Материалы расследования несчастного случая с воспитанником включают:
- приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая;
- протокол опроса очевидцев несчастного случая, должностного лица, проводившего
занятие (мероприятие);
- планы, эскизы, схемы, протокол осмотра и описания места несчастного случая, при
необходимости фото-видеоматериалы;
- информацию о проведенных мероприятиях по предупреждению травматизма с
пострадавшим;
- экспертные заключения специалистов, результаты технических расчетов, лабораторных
исследований и испытаний (при необходимости);
- медицинское заключение или заключение о причине смерти (в случае их
предоставлениялицами, имеющими право на их получение);
- выписка из инструкций, положений, приказов и других актов, устанавливающих меры,
обеспечивающие безопасные условия проведения образовательной деятельности и
ответственных за этих лиц;
- акт о расследовании несчастного случая с воспитанником;
- другие документы по усмотрению комиссии.
4.6 Акт о расследовании несчастного случая с воспитанником составляется в трех
экземплярах и не позднее трех рабочих дней после завершения расследования утверждается
заведующим МБДОУ и заверяется печатью МБДОУ.
Первый экземпляр акта о расследовании несчастного случая с воспитанником выдается
родителю (законному представителю) несовершеннолетнего пострадавшего.
Второй экземпляр акта о расследовании несчастного случая с воспитанником вместе с
материалами расследования хранится в МБДОУ в течение сорока пяти лет.
Третий экземпляр акта о расследовании несчастного случая с воспитанником вместе с
копиями материалов расследования направляется Учредителю.

Информация о несчастном случае регистрируется МБДОУ в журнале регистрации
несчастных случаев с воспитанниками.
4.7 Акт о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного либо случая
со смертельным исходом с воспитанником составляется в двух экземплярах.
Первый экземпляр акта о расследовании группового несчастного случая, тяжелого
несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с воспитанником
вместе с материалами расследования хранится у Учредителя.
Второй экземпляр акта о расследовании группового несчастного случая, тяжелого
несчастного случая либо несчастного случая со смертельным исходом с воспитанником с
копиями материалов расследования хранится в МБДОУ в течение сорока пяти лет.
Информация о групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном
случае со смертельным исходом регистрируется в МБДОУ в журнале регистрации.
Копия акта о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного случая
либо несчастного случая со смертельным исходом с воспитанником в течение трех рабочих
дней после его регистрации направляются:
- родителю (законному представителю) несовершеннолетнего пострадавшего;
- органам местного самоуправления;
- в территориальный орган Министерства внутренних дел (с приложением копий
материалов расследования);
- в Министерство образования и науки Российской Федерации (по запросу);
4.8 Документы по расследованию каждого несчастного случая с воспитанником составляются
на русском языке.
4.9 В соответствии с настоящим положением и по решению комиссии, созданной по
расследованию несчастных случаев, в соответствии с квалификацией несчастного случая в
зависимости от конкретных обстоятельств могут квалифицироваться как несчастные случаи,
не связанные с образовательной деятельностью:
1) несчастный случай, повлекший смерть воспитанника вследствие общего заболевания
или самоубийства, подтвержденного медицинскими организациями и следственными
органами;
2) несчастный случай, повлекший смерть воспитанника, единственной причиной которой
(по заключении медицинской организации) явилось алкогольное, наркотическое или
токсическое отравление воспитанника;
3) несчастный случай, происшедший при совершении воспитанником действий,
квалифицированных правоохранительными органами как преступление.
Акт о расследовании несчастного случая, не связанного с образовательной
деятельностью, в зависимости от квалификации несчастного случая составляется в двух
экземплярах.
Первый экземпляр акта о расследовании несчастного случая, несвязанного с
образовательной деятельностью, выдается на руки родителю (законному представителю)
несовершеннолетнего пострадавшего.
Второй экземпляр акта о расследовании несчастного случая, не связанного с
образовательной деятельностью, вместе с материалами расследования хранится в МБДОУ в
течение сорока пяти лет.
При этом количество выдаваемых экземпляров зависит от числа пострадавших.
Несчастные случаи, квалифицированные комиссией как несвязанные с образовательной
деятельностью, также фиксируются в журнале регистрации.
4.10 Заведующий МБДОУ создавший комиссию по расследованию несчастных случаев
обязаны своевременно расследовать и учитывать несчастные случаи с воспитанниками,
разрабатывать и реализовывать мероприятия по их предупреждению.
Учет несчастных случаев с воспитанниками и принятие мер по устранению причин
несчастного случая в МБДОУ осуществляет заведующий МБДОУ, путем фиксации в журнале
регистрации несчастных случаев с воспитанниками.

4.11 Разногласия,
возникшие
между
родителями
(законными
представителями)
несовершеннолетнего пострадавшего и комиссией, созданной по расследованию несчастных
случаев в соответствии с квалификацией несчастного случая по итогам расследования
несчастного случая с воспитанником, а также в случае отказа заведующего МБДОУ,
проводить расследование несчастного случая с обучающимся во время его пребывания в
МБДОУ, рассматриваются в судебном порядке.
4.12 МБДОУ до 20 января наступившего года направляет Учредителю отчет о происшедших
несчастных случаях с воспитанниками за истекший год.

Приложение № 1
на бланке образовательной организации
Сообщение о несчастном случае
1. Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес,
телефон, факс, адрес электронной почты, наименование учредителя, в ведении которого
находится организация, осуществляющая образовательную деятельность.
2. дата, время (местное), место несчастного случая, проводимое занятие (мероприятие)
и краткое описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай,
классификация несчастного случая.
3. число пострадавших, в том числе погибших (если таковые имеются).
4. ФИО, год рождения пострадавшего (пострадавших), в том числе погибшего
(погибших).
5. Характер полученных повреждений здоровья (при групповых несчастных случаях
указывается для какого пострадавшего отдельно).
6. ФИО, занимаемая должность принявшего сообщение, дата и время (местное)
получения сообщения.

ФИО и подпись руководителя организации, осуществляющей образовательную
деятельность
М.П.

Приложение № 2
Протокол
опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего
учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей
образовательную деятельность
"
_" _
20_
г.
(место составления
протокола)
Опрос начат в
час.
_ мин.
Опрос окончен в
час.
_ мин.
Комиссией в составе:
Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися
в организации, осуществляющей образовательную деятельность
_
_,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации,
осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель
/членов/ ___________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом ___________________________________________ ,
(указываются реквизиты
распорядительного акта)
_
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии),
председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении _
_
произведен опрос
(указать место проведения опроса)очевидца
несчастного случая, должностного лица
организации, осуществляющей образовательную
деятельность:
_
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество (при наличии)
2) дата рождения _________________________
3) место рождения* __________________
4) место жительства и (или) регистрации*
телефон* ____________________________
5) место работы или учебы* __________
6) должность* _______________________
7) иные данные о личности опрашиваемого
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе _____
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
лиц, участвовавших в опросе: другие
члены комиссии по расследованию
несчастного случая с обучающимся,
законные представители)
_
_
По существу несчастного случая,
происшедшего
"_
_"
20 ________ г. с
_
, могу сообщить следующее:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
пострадавшего)
_
(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай,
и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы
и ответы на них)

_
_
_
_
_
_
(подпись, фамилия, имя, отчество (при
наличии) опрашиваемого, дата)
_
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
лица, проводившего опрос, дата)
_
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии)
иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
_
С настоящим протоколом ознакомлен
_
(подпись, фамилия, имя, отчество (при
наличии) опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух
_
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу
_
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
_
Протокол опроса составлен
_
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
председателя комиссии или иного лица,
проводившего опрос, подпись, дата)
_
* Заполняется при наличии таких данных.

Приложение № 3
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая произошедшего в организации,
осуществляющей образовательную деятельность
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
"
"
20
г.
(место составления)
Осмотр начат в
час.
мин.
Осмотр окончен в
час.
мин.
Комиссией в составе:
Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися
в организации, осуществляющей образовательную деятельность
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель
/членов/
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом
,
(указываются реквизиты
распорядительного акта)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего
,
(указывается дата
несчастного случая)
в
,
(указывается наименование организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая образовательную деятельность)
с
(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по
расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель
пострадавшего)
В ходе осмотра установлено:
1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание места, где произошел несчастный случай
(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования,
средства обучения.)
3. Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми были причинены
повреждения (травма)*
(указать конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
*
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,
заземлений/занулений, изоляции проводов.)
5. Наличие
и
состояние средств
индивидуальной защиты,
которыми
пользовался пострадавший*
(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки,
их соответствие нормативным требованиям)

6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние*
7. Состояние освещенности и температуры*
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилось
(фотографирование, видеосъемка, прочее.)
С места происшествия изъяты *:
(перечень и индивидуальные характеристики
изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются:
(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)
Содержание
заявлений,
поступивших перед
началом, в ходе,
либо по
окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц*
С настоящим протоколом ознакомлены
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших
в осмотре лиц, дата)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя (члена)
комиссии по расследованию несчастного случая с лицом, проходящим
учебное занятие, проводившего осмотр)
(подпись, дата)

* Заполняется при наличии таких данных.

Приложение № 4

УТВЕРЖДАЮ
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
организации, осуществляющей
образовательную деятельность
МП
(дата)
АКТ N
о расследовании несчастного случая с обучающимся
1. Дата и время несчастного случая
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность:
(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество
(при наличии) учредителя
3. Комиссия
по расследованию
несчастного
случая
с обучающимся в
организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
/членов/
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
место работы
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии)
пол (мужской, женский)
дата рождения
класс, группа, курс
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение
мероприятия, во время которого произошел несчастный случай
6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению
травматизма с
пострадавшим
7. Место несчастного случая
(краткое описание места несчастного случая
(аудитория, лаборатория, класс, прочее) с
указанием опасных и (или) вредных факторов со
ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
смотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая
краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья
(на основании медицинского
заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в
соответствии с результатом освидетельствования,
если не проводилось - указать)

11. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
12. Причины несчастного случая
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая)
13. Несчастный случай
с образовательной
(связан/не связан - указывается соответствующее)
деятельностью.
14. Лица, допустившие
нарушения
законодательных и иных
нормативных
правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:
(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии)
с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых
и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность
за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными
в пункте 12 настоящего акта)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

N
п/п

Наименование
мероприятия

Срок
исполнения

Исполнитель

Отметка о
выполнении

Председатель комиссии
(подпись, расшифровка подписи)

(дата)

(подпись, расшифровка подписи)

(дата)

(подпись, расшифровка подписи)

(дата)

Члены комиссии:

Акт в

(подпись, расшифровка подписи)
экз. составлен "
"
20

(дата)
г.